临终关怀，让生命有尊严地谢幕——危机介入、临终关怀服务在个案中的运用

l 个案背景

案主林伯（化名），男，69岁，2011年4月因中风瘫痪在床，被评定为肢体一级残疾。情绪因此变得暴躁，整天大吵大闹，甚至出现拆床板等极端的行为。2011年9月纵火自杀未遂，导致70%的身体面积三级重度烧伤，严重危及生命的安全，急需巨额的资金进行植皮手术。

社工接到社区居委工作人员的转介电话后，立即采取危机介入模式对其危急状态进行调适和治疗，期望在有限的时间内快速、有效地帮助服务对象摆脱危机的影响，恢复其社会功能。

l 及时介入，迅速了解服务对象的主要问题，对其危险性作出判断

社工在接到居委的转介服务之后，立即进行家访，通过直接及间接的方式，运用开放式提问、澄清、具体化等技巧收集服务对象的相关资料，对服务对象面临的主要问题进行评估，对其危险性作出判断，得知服务对象入院后情绪极度不稳定，轻生念头依然很强，经常大吵大闹，但是医生已将其手脚绑住以防止其破坏行为的发生。

目前，服务对象最主要的问题在于其身体大面积重度烧伤，急需巨额的费用进行植皮手术，然由于服务对象年纪已高，且身患多疾，医生也没有把握手术成功的几率有多大。服务对象家人因无法筹集到足够的医疗费用而陷入强烈的无助之中。社工运用开放式的提问技巧等引导服务对象家人整理自己的感受及想法，服务对象家人表示，他们很希望服务对象能够进行手术，但是如果筹集不到那么多的资金，就只能把服务对象接回家。为此，社工与服务对象将服务介入的目标限定为：第一，整合社会资源，增强服务对象的社会支持系统，缓解服务对象家人的经济压力，使服务对象能够顺利进行手术，摆脱生命的安危；第二，澄清服务对象的非理性信念，促使其建立理性的信念，从负面的情绪中走出来，树立生活下去的信心和勇气；第三，缓解服务对象家人的负面情绪及压力，为服务对象家人提供情感上的支持。

l 提供情绪辅导，有效缓解服务对象及其家人的情绪

面对巨额的医疗费用及渺茫的治愈机会，服务对象家人陷入强烈的无助及无奈等负面情绪之中。因此，社工在辅导的过程中积极运用专注倾听、表达同理、反映感受、给予鼓励等技巧疏导服务对象家人的负面情绪，为其提供情感上的支持，并表示会陪伴其一起寻找资源度过困境，服务对象家人的情绪逐步稳定下来，表示会尽自己最大的努力去筹集医疗费用，让服务对象能够顺利接受植皮手术，度过生命危机。

l 整合多方资源，积极协助服务对象解决当前最紧迫的医疗费用问题

针对服务对象目前面临的最为迫切的巨额医疗费用问题，社工与服务对象家人一起讨论解决经济问题的方法与途径，引导服务对象家人发现其本身已经拥有的资源以及其他可动用的社会资源。过程中，社工整合了社区居委、社区卫生站、医务社工、红十字会等多方资源，为服务对象提供了与其问题相关信息资源，包括：               

（1）因为服务对象属于肢体残疾，因此可以申请残疾人生活补助金；

（2）城乡的困难重度残疾人士可以申请城乡特殊困难人员基本医疗救补助；

（3）社区有一项医疗救济基金，无支付能力的市民因患危、重病可以申请，救济金额为5000到5万，每人每年可以申请两次，但是总金额不可以超过5万元；

（4）服务对象购买了医疗保险，入院治疗可以享受一定的报销比例；

（5）服务对象还可以通过社会捐助的形式获得经济上的帮助，如果服务对象及家人同意的话，社工也可以为服务对象开展募捐活动或者尝试向红十字会申请救助，但是这是涉及到曝光问题，究竟采不采取这样的方法就要看服务对象及其家人的决定了，社工会尊重服务对象及其家人的意见；

（6）由于服务对象现在所在的医院属于私立医院，医疗报销的比例较公立的医院较低，因此可以考虑转院为服务对象提供治疗，以减轻服务对象的医疗费用。

    社工提供信息后，服务对象家人对于残疾人救助制度、医疗保险制度以及社区医疗救济基金制度等有了一定的认识。社工与服务对象家人一起分析获取以上资源的可行性，最后，根据服务对象的实际情况及服务对象家人的意愿，社工与服务对象家人一致认为途径（1）（3）（4）较具有可行性，于是社工进一步为服务对象家人联系具体的资源，鼓励服务对象家人积极向医院及社区居委争取资源。最终，服务对象家人主动向社区居委争取到了10000元的社区医疗救济基金，在一定程度上缓解了其在经济上的困难。

l 理性选择，坚持治疗还是放弃治疗？

虽然医疗保险和社区医疗救济基金在一定的程度上缓解了服务对象的经济负担，但是服务对象在出院后才可进行报销及申请，他们仍然无法先拿出巨额的资金进行手术，况且由于服务对象年纪已高加之身患多疾，所以即使对服务对象进行手术，医生也没有把握手术成功的几率有多大，因此，服务对象家人陷入了是否放弃治疗服务对象的痛苦抉择之中。于是，社工运用开放式的提问技巧引导服务对象家人思考放弃治疗与继续治疗各将面临怎样的结果，他们又是否能够承担他们的选择所导致的结果？并通过家庭面谈辅导促使服务对象家庭成员在是否放弃治疗服务对象一事上达成一致的意见。经过社工与服务对象家人就该问题进行反复的讨论、分析，最后服务对象家人一致做出放弃治疗服务对象的抉择，把服务对象接回家。

l 临终关怀，让生命有尊严的谢幕

服务对象被接回家之后，其面临的结果将是死亡。于是，社工将辅导的重点转移到对服务对象进行临终关怀，即通过消除或减轻临终者的病痛与其他生理症状、排解心理问题和精神反恐，使服务对象能够宁静地面对死亡、提高生命的质量，以及缓解服务对象家人照护压力，促使服务对象家人对服务对象将面临死亡的结果做好充分的心里准备上面。

具体而言，因为服务对象身体大面积烧伤后，伤口不断发炎、腐烂，故社工首先引导服务对象家人对其生活环境进行美化，做好其房间的清洁、消毒工作以及做好对服务对象伤口的护理工作，以使服务对象感到舒适；其次，服务对象伤口的发炎、腐烂引起服务对象高烧不断，服务对象痛苦不已。于是，社工与服务对象家人一起寻找各种缓解其病痛的方法与资源，包括寻找民间药材大黄、茶油等为其敷腐烂的伤口、整合社区卫生站的医生、护士为其提供爱心义诊服务等，缓解了其病痛与其生理症状；再次，积极为服务对象进行心理疏导，给予服务对象心灵上的关怀，解除其心理压力和痛苦。服务对象被接回家后，全身无法动弹，口中经常会胡言乱语不清晰的表达一些东西，甚至有时会悲伤的哀嚎。由于社工无法与其进行直接的语言上的沟通，故社工一方面引导服务对象家人主动倾听服务对象的诉说，与服务对象一起回顾其人生寻求其生命的正面意义，同时协助其实现之前没有实现的愿望等，给予其心灵上的慰藉；另一方面，社工通过定期的家访，陪伴服务对象，通过家访过程中积极的倾听、关注及回应姿势，眼神的鼓励等，向其表达关怀，提供心理及情感上的支持，陪伴其宁静地度过人生的最后时光。

服务对象家人在照顾服务对象的过程中也承受了巨大的痛苦和折磨，因此，社工在辅导的过程中也注重加强对服务对象家人的关怀，一方面，积极向服务对象家人联络其所需的护工资源、提供照顾服务对象的技巧以及注意事项的建议，减轻其对服务对象的照顾压力；另一方面，积极引导服务对象家人对服务对象死亡前的生活进行计划安排，使他们对服务对象将面临死亡的结果做好充分的心理准备。

在社区医生、护士、社工、家属两个多月时间的共同关怀、陪伴下，服务对象最终能够宁静、安详地走到生命的终点、、、

l 哀伤辅导，建立新的生活

服务对象去世后，服务对象家人的情绪比较平静，但是表示由于之前一段时间的生活重心都是放在服务对象的身上，服务对象去世之后，其生活需要一个调适期。社工通过与他们一起制定新的工作、生活的计划，鼓励他们积极参与社区中心提供的各类小组活动，结识新的朋友、培养他们的兴趣的方式引导他们逐渐建立了新的生活，最终服务对象大儿子能够找到一份工作，而服务对象的妻子与孙子也会积极参加中心举办的活动。

l 专业反思：

在本次个案辅导过程中，社工能够依据服务对象实际情况的变化及时地调整介入的目标及策略：由一开始在服务对象及其家人陷入危境时及时整合各方资源缓解服务对象家人在经济方面的困境，给予其心理及情感上的支持；到在服务对象家人面临是否放弃治疗服务对象的痛苦选择时积极协助其作出理性的选择；再到服务对象放弃治疗后，对服务对象开展临终关怀服务，整合社区医生、护士等资源与服务对象家人一起对服务对象给予身、心、灵方面的关怀，促使服务对象最终能够用一颗宁静的心面对死亡；到最后在服务对象去世后，对服务对象家人提供哀伤辅导服务，促使其走出哀伤，建立新的生活。这一路的陪伴，给服务对象及其家人带来了很大的支持；同时，这一次辅导的历程也是社工个人及专业成长的历程，这一过程不仅使社工对于生命有了更加深的感悟，对于如何开展危机介入及临终关怀服务也有所反思：

首先，危机干预要及时。在此个案中，从服务对象中风瘫痪后的情绪及行为反应可以评估，中风事件已给其造成情感创伤，使其心理内环境出现了巨大的失衡，以致不能自持至采取纵火自杀这一非理性的方式进行应对。如果服务对象家人或社工能够在其中风瘫痪后敏锐的察觉到其心理、认知及行为失衡的状态，并及时进行介入，那么也许就有可能避免自杀这二度危机事件的发生了。因此社区、社工、家属间如何建立老年人的危机干预机制，及早对老人的潜在危机进行干预就显得尤为重要了。

其次，在危机介入时，要充分调动社区资源，为服务对象及其家人输入希望，提供支持。服务对象的自杀，使一个家庭陷入了无助之中、失去了希望，社工的介入除了要充当好支持者、引导者的角色，给予服务对象及其家人以情感的支持，引导服务对象家人做出理性的选择，更为重要的是要充当好资源联络者的角色，充分利用服务对象自身拥有的周围系统的资源，为服务对象及其家人提供必要的支持，增强服务对象的社会支持系统。同时这一过程中，也需要注重培养服务对象家人的自主能力，帮助其提高自己寻找资源、解决问题的能力，以使其失衡的社会功能得以恢复。

    再次，临终关怀服务开展过程中，需要注重跨专业多领域合作，让生命有尊严地谢幕。每个生命都是有尊严、有价值的，对临终者进行关怀照顾，最大限度地帮助临终者减轻躯体和精神上的痛苦，提高其生命质量，使其能够宁静地、有尊严地走完生命的最后时光，这是对生命尊严最为有力的体现。而在临终关怀服务中，很重要的是需要调动、促进不同专业领域之间的合作，包括调动医生、护士、心理师、社工和义工等多方人员共同参与，发挥各自不同的专业优势，从身、心、灵不同的层面给予临终者关怀，让生命有尊严地谢幕。

最后，在提供服务的过程中，社工个人也需要被关怀。在此个案辅导的过程中，社工近距离的看到生命走向死亡，内心也会产生恐惧等负面情绪，因此透过机构、督导、同工各方的支持与关怀，使社工能够克服内心恐惧、从负面的情绪中走出来，进而带给服务对象力量也是十分重要的。